现在国内甲状腺癌的检出率逐年上升，很多人是在常规年度体检中发现异常，进一步确诊甲状腺癌，拿到诊断结果之后，身边经常会有人提起甲状腺癌是幸福癌、懒癌，发展速度特别慢，就算不专门去治疗也不会影响正常生活，甚至有不少人直接拒绝医生给出的诊疗建议，打算靠自身免疫力自行恢复。这种认知的普及，本质上是基于过往临床统计出的甲状腺癌整体高生存率数据，但很多人都没有完整接收到全部的诊疗规范信息，只截取了“不用治”这一片段，很容易给自己的健康埋下重大隐患。 首先必须明确的一点是，“幸福癌”这个称呼，只能指代占所有甲状腺癌病例90%以上的分化型甲状腺癌当中的低危群体，绝非所有类型的甲状腺癌都符合这个属性。目前临床按照病理分型，把甲状腺癌分为四大类，分别是甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌，其中乳头状癌和滤泡状癌属于分化程度较高的类型，整体预后表现更好，5年生存率能达到90%以上，但是剩下两类甲状腺癌的凶险程度，和前两类完全不在一个层级。甲状腺髓样癌的整体5年生存率仅在60%到70%区间，接近三成的患者在初次确诊的时候，就已经出现了侧颈部淋巴结甚至纵隔淋巴结的转移，后续需要的治疗范围远大于普通低危乳头状癌，复发风险也高出数倍。而甲状腺未分化癌的预后表现极差，这类患者的中位生存期只有7到10个月，哪怕是尚处于早期阶段就确诊的患者，5年生存率也不足20%，这类癌种完全和“幸福癌”的属性不沾边，一旦确诊必须立刻启动规范治疗，完全没有放任不干预的理由。很多人在体检做超声发现甲状腺可疑结节之后，直接就给自己判定是幸福癌，连后续的穿刺分型检查都不肯做，这种行为本身就是非常危险的，在没有明确具体病理亚型的前提下，盲目参考低危甲状腺癌的处置经验，很容易直接耽误病情。 哪怕是占比最高、大众认知里预后最好的甲状腺乳头状癌，也不等于全部都是低危状态，可以放任不治疗。目前临床公开的乳头状癌99%的5年生存率数据，是基于所有患者都接受了规范干预的大前提统计得到的结果，绝对不是说什么措施都不采取也能达到这个生存率。临床当中有15%到20%比例的乳头状癌，本身携带高侵袭性的病理特征，比如高细胞亚型、柱状细胞亚型、实体亚型，这些特殊亚型的乳头状癌生长速度更快，更容易侵犯甲状腺被膜、周边的气管、喉返神经，甚至在疾病很早期就出现远处转移，病灶直接扩散到肺部、骨骼等位置，这类乳头状癌完全不具备“懒癌”的属性，一旦确诊必须第一时间制定治疗方案，根本没有留出观察等待的空间。还有部分乳头状癌的病灶本身位置特殊，哪怕体积很小，直径只有几毫米，但是生长位置紧邻喉返神经、气管或者食管，随着病灶的逐步生长，很容易就侵犯到周围的重要器官，后续再开展手术治疗的话，神经损伤、器官损伤的风险会大幅升高，最终的治疗效果也远不如早期就干预的状态。另外还有部分乳头状癌患者，确诊的时候就已经通过影像学检查发现区域内有可疑的转移淋巴结，哪怕原发灶的体积远小于1厘米，也完全不符合主动观察的指征，必须及时做规范的淋巴结清扫，否则后续转移灶持续进展，会大幅提升远期复发的概率。 现在临床诊疗体系当中确实存在针对低危甲状腺微小癌的主动监测方案，但是这个方案有非常严格的准入门槛，绝对不是所有甲状腺癌患者都可以适用。很多人把主动监测直接等同于“不用治疗”，这是非常大的认知误区，主动监测本身就是一种专业的临床管理方案，完全不等于放任不管，而且想要符合主动监测的要求，必须同时满足多个临床判定标准，缺任何一个都不允许随意启动。首先第一个硬性标准，就是肿瘤的直径必须小于1厘米，同时通过影像学检查确认肿瘤完全生长在甲状腺腺体内部，没有任何突破甲状腺被膜的迹象，和周边的气管、食管、神经等重要结构都保持足够的安全距离。第二个标准，是通过超声、增强CT等全面的影像学评估，确认病灶周边没有任何可疑的肿大淋巴结，不存在淋巴结转移的相关迹象。第三个标准，是通过穿刺之后的病理结果确认属于普通型甲状腺乳头状癌，不存在任何高危的病理亚型提示，同时基因检测结果也没有提示高风险的基因突变，比如不存在携带高危的TERT启动子突变等不良预后相关的基因变异。第四个标准，是患者本身没有其他的高危致病因素，比如没有明确的甲状腺癌家族史，没有既往头颈部放射暴露史，同时患者自身的依从性足够好，能保证按时到医院完成规定的复查项目，不会出现随访中断的情况。以上几个条件全部满足的前提下，才可以在专科医生的充分评估之后，考虑启动主动监测的管理方案，而不是直接跳过所有检查步骤直接回家，不做任何相关处置。 就算完全符合所有准入标准，顺利启动了主动监测，也不是完全不用采取任何干预措施，整个随访过程有非常明确的规范要求，需要患者严格遵守。选择主动监测的患者，要求前2年每3个月到6个月必须完成一次甲状腺及颈部淋巴结的超声检查，持续监测肿瘤的大小、形态有没有发生异常变化，有没有新出现的可疑淋巴结，如果随访过程中发现肿瘤体积增大超过3毫米，或者新出现了明确的淋巴结转移迹象，就必须立刻终止观察，转入外科治疗流程，及时通过手术或者其他规范手段干预。而且在整个观察期间，患者也需要定期完善甲状腺功能的相关检查，如果出现甲功异常，比如TSH水平持续升高，也需要在医生的指导下服用左甲状腺素类药物，把TSH控制在合理区间，尽可能降低病灶持续生长的风险。很多人误解主动监测就是啥也不用干，查出甲状腺癌之后直接回家，几年都不去医院复查，等再去做检查的时候，病灶已经长得很大，甚至已经出现了广泛的区域转移，这时候再开展治疗的效果远不如早期干预，甚至部分患者已经失去了做微创或者腔镜手术的机会，只能接受开放手术，颈部留下很长的手术疤痕，还要承担更高的神经损伤相关并发症风险。 现在民间广泛流传的“甲状腺癌不用治”的说法，本质上是对近年诊疗共识更新的片面化、极端化解读。早年的诊疗指南要求所有确诊甲状腺癌的患者都立刻接受外科手术干预，哪怕是直径只有几毫米、没有任何高危特征的微小癌也直接开刀，这导致了一部分过度医疗的问题，后来国内外的甲状腺诊疗相关指南陆续更新，提出了低危甲状腺微小癌可以选择主动监测的方案，本身是为了减少不必要的手术创伤，提升低危患者的长期生活质量，但是很多传播相关内容的人把这个更新误读成了所有甲状腺癌都不用治疗，这完全背离了指南调整的初衷。临床上甲状腺癌自发消退的概率不足万分之一，绝大多数的病灶都会随着时间持续缓慢生长，延误治疗只会让后续的治疗成本越来越高，最终能获得的治疗效果也越来越差。 作为临床从业多年的甲状腺专科医生，我在这里给所有确诊甲状腺癌的朋友一个明确的建议：不要自己给自己的病情下判定，不要随便消化网上的碎片化信息就直接决定不接受任何干预。首先到正规医院完成全面的病理分型、影像学评估和风险分层判定，由专业医生判断你属于低危、中危还是高危的状态，高危患者必须第一时间接受规范治疗，中危患者要按照指南要求制定合理的干预方案，只有完全符合所有准入条件的低危患者，才可以在医生的全程指导下选择主动监测，全程严格遵守随访要求，绝对不能私自放任病情不管，这样才能在保证安全的前提下，获得最适合自己的诊疗结局。